Tüberküloz

Tüberküloz

Tüberküloz (Tbc) Mycobacterium tuberculosis 'in neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüberküloz birçok organı etkileyebilmesine rağmen birincil olarak akciğerleri hedeflemektedir.

Hava yoluyla solunumsal salgıların örneğin balgam veya öksürük, aksırık, gülme veya solumayla salınan damlacıkların insandan insana geçmesiyle bulaşır. M. tuberculosis bulaşmış kişilerin çoğu mikobakteriyi canlı ancak etkisiz durumda tutmayı, vücutlarındaki birkaç hücreyle sınırlandırmayı başarırlar. Bu gizli (latent) tüberküloz enfeksiyonu olguların çoğunda kişiyi hastalandırmaz veya enfeksiyonu bulaştırıcı hale getirmez ve çoğunlukla aktif tüberküloz formuna ilerlemez.
Ancak hastaların bir bölümü özellikle bağışıklık sistemleri yetersiz bazı kişilerde başlangıçtaki tüberküloz enfeksiyonu doğrudan aktif tüberküloza ilerleyebilir. Gizli tüberküloz enfeksiyonu olanların %10'u tedavi edilmezlerse mikobakteri daha sonra yeniden aktif hale gelecek, çoğalarak aktif ilerleyici tüberküloz hastalığına yol açacaktır.
Tüberküloz binlerce yıl önde gelen ölüm nedeni olmuştur. Antibiyotiklerin keşfinden önce bu hastalığa "ince hastalık" denilir ve bu hastalığa yakalananlar yaşamlarınını geri kalan bölümlerini sanatoryum denilen uzun süreli bakımevlerinde geçirirlerdi. Dünya Sağlık Örgütü (the World Health Organization [WHO])  dünya nüfusunun üçte birinini halen M Tuberculosis ile enfekte olduğunu, her saniye yeni bir kişiye hastalığın bulaştığını tahmin etmektedir. Dünya ölçeğinde tüberküloz halen önde gelen ölüm nedeni olup yılda yaklaşık 2 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır.
Hastalığa karşı en duyarlı olanlar tıbben yetersiz hizmet alanlar ile bağışıklık sistemlerini zayıflatan hastalıklara veya rahatsızlıklara sahip kişilerdir. Bu kişilere örnek olarak alkolikler, intravenöz ilaç kullanıcıları, HIV ve AIDS'i olanlar, kronik böbrek veya karaciğer hastalığı olanlar sayılabilir.  Sıklıkla yeni olgular çoğul ilaçlara dirençli olduklarından tedavi edilmeleri güçtür.
Hem HIV hem de M. tuberculosis ile enfekte hastalar en problemli hastalardır. Bu hastalarda aktif tüberküloz gelişmesinin ve bu hastalıktan ölme riskinin anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir. İlaçlara  ''yaygın direnç gösteren tüberküloz'' (XDR (extensively drug resistant) TB) giderek artan bir kaygı nedenidir. Hatta bu olgular çoğul ilaç direncine göre tedaviye daha fazla dirençli ve tedavileri daha zordur. Yakın zamanda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu olguları izoniyazit ve rifampine dirençli, florokinolon ilaç sınıfına dirençli ve enjekte edilebilir "ikinci basamak"  üç ilaçtan (amikasin, kanamisin veya kapreomisin) en azından birine dirençli olgular olarak tanımlamıştır. Halen oldukça nadir olmasına rağmen dünya tıp camiası XDR TB olgularını yakından izlemekte, yayılmasını sınırlama umuduyla önlemler almaktadır.
 
Belirtiler ve bulgular

Gizli (latent) tüberküloz enfeksiyonu herhangi bir belirtiye neden olmamaktadır. Bazıları yıllar boyu bilmeksizin gizil tüberküloz enfeksiyonuna sahip olabilir. Tüberkülin deri testi (PPD test) pozitif olan kişiye genellikle tüberküloz  tanısı konur.  
Aktif tüberküloz belirtileri vücudun hangi kısmının (kısımlarının) etkilendiğine bağlıdır. Klasik belirtiler akciğerleri (akciğer tüberkülozu) ilgilendirme eğilimindedir. Örneğin:
  • Kronik öksürük, bazen kanlı balgam
  • Ateş
  • Üşüme-titreme
  • Kilo kaybı
  • Güçsüzlük
Tüberküloz akciğerleri tutmamışsa (akciğer dışı) birkaç veya çok sayıda farkına varılabilir belirtiye neden olabilir::
  • Sırt ağrısı ve felç (omurga tüberkülozu )
  • Anemiye bağlı güçsüzlük (kemik iliği tüberkülozu )
  • Eklem ağrısı
  • Olasılıkla kısırlığa yol açan üreme ve boşaltım sistemiyle ilişkili ağrı
  • Karın ağrısı
  • Ateş ve nefes darlığı (kalp dış zarı (perikart) tüberkülozu veya kan dolaşımında çok sayıda tüberküloz odakları [miliyer tbc])
  • Akıl sağlığında bozulma, baş ağrısı ve koma (beyin ve/veya merkezi sinir sistemi tüberkülozu).
Bu belirtilerin tümü başka değişik rahatsızlıklarda da görülebilmektedir. Aktif tüberküloz tanısı vücut sıvıları veya dokularında Mycobacterium tuberculosis 'un tanımlanmasına dayanır.
 
Testler

Laboratuvar  Testleri
 
Gizli (latent) tüberküloz enfeksiyonu

Mycobacterium tuberculosis testi gizli tüberküloz enfeksiyonu için bir  tüberkülin deri testiyle (PPD) başlayabilir. Bu test genel bir tarama testi olarak kullanılmamakla birlikte hastalığa yakalanma riski yüksek kişilerle, yüksek riskli kişilerle yaşayan veya çalışan kişileri hedeflemektedir. Tüberküloz deri testi okula veya yeni bir işe başlamadan önce yapılan bir fizik muayenenin bir parçası olarak uygulanabilir. Hastanın derisi altına saflaştırılmış protein türevi (PPD) çözeltisi enjekte edilir. Bu test,  M. tuberculosis ile enfekte olmuş kimselerde bir aşırı duyarlılık deri reaksiyonunu (kırmızı renkli şişlik) tetikler. Reaksiyon bir sağlık çalışanı tarafından 48 veya 72. saatte değerlendirilir. Pozitif sonuçlar bir gizli enfeksiyonu gösterebilir ve ardından aktif hastalık belirtilerini araştırmak için göğüs filmi çekilmelidir.
QFT-G (QuantiFERON® - TB Altın Testi) testi tüberküloz deri testine alternatif veya bu test ardından gizli tüberküloz enfeksiyonuna tanı konmasına yardımcı olmak için kullanılabilen oldukça yeni bir kan testidir. Bu test  önceden yapılmış QFT-G, TBC deri testleri veya  BCG (Bacille Calmette-Guérin) aşısından etkilenmemektedir (bkz tedavi bölümü). Hastanın 48-72 saat içinde değerlendirme için geri gelmesi gerekmediği gibi yerel bir deri reaksiyonu da oluşmamaktadır. Ancak kan numunesinin 12 saat içinde toplanması ve işlenmesi gerekmektedir. Ayrıca çocuklarda ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilere ilişkin kısıtlı sayıda veri mevcuttur. Pozitif QFT-G testi pozitif tüberküloz deri testinde olduğu gibi izlenmelidir..
 
Aktif tüberküloz

Solunum yolu tüberkülozu tanısı koymak için farklı günlerde en büyük olasılıkla en fazla miktarda mikobakterinin bulunduğu sabahları ilk 3-5 balgam numunesi alınır. Akciğer dışı tüberkülozdan kuşkulanıldığında enfeksiyonun bulunması muhtemel vücut kısımlarına ait numuneler toplanılır. Birden fazla mide yıkama suyu /aspiratlar veya idrar numuneleri toplanabilir ve laboratuvara gönderilebilir. Bazen beyin-omurilik sıvısı (BOS), biyopsi ile alınmış doku veya başka vücut sıvıları da toplanır..
Aside dirençli bakterileri (ARB) tespit etmek için hastanın numunesi özel bir boyayla boyandıktan sonra mikroskop altında incelenerek  tüberküloz tanısı konur. M. tuberculosis akciğerlerde en sık görülen aside dirençli mikrop (basil) olduğundan pozitif ARB yayma preparatının tüberküloz enfeksiyonunu belirtmesi olasıdır. Ancak yayma preparatları farklı "aside dirençli'' türler arasında ayrım yapamamaktadır.
Bir genetik prob veya moleküler tüberküloz testi ilave bilgiler katabilir. Bakterilerin genetik bileşenlerini amplifiye eder/çoğaltır ve bakteri tanımını bir mikobakteri grubuna (en sık görüleni M. tuberculosis olmak üzere) kadar daraltır.  Numunelerin verildiği gün ARB yayma preparatları ve genetik testleri uygulamak mümkün olabilmesine rağmen pozitif ve negatif sonuçların hepsi ARB kültürleriyle doğrulanmalıdır.
ARB kültürleri normal solunum yolu bakterilerinden arındırılmış, mukusları sindirilmiş ve kültürde tanınma yetilerini arttırmak için konsantre edilmiş solunum yolu numunelerinde yapılmaktadır. Besleyici maddeler ve kuluçka dönemi (inkübasyon) yavaş çoğalan mikobakteriler için destekleyici bir ortam sağlamaktadır. Kültürlerin sonuçları kesindir. Doktorunuza hangi mikropların bulunduğu ve hangi ilaçların onları öldürme olasılığına sahip olduğuna ilişkin bilgiler sağlayabilirse de pozitif numunelerin elde edilmesi günler veya birkaç haftayı gerektirmektedir. Negatif sonuçların bildirimi için 6-8 haftalık kültür sürelerine gerek vardır.
İlaca Duyarlılığın Mikroskopik Gözlemi (Microscopic-Observation Drug-Susceptibility [MODS]) denilen yeni bir sıvı kültür yöntemi gelişmektedir. Bu yöntemle tüberküloz tanısı koymak yalnızca 7 gün almakta, aynı zamanda en iyi antibiyotik tedavisini saptamaktadır. Rutin kültüre göre mikobakterinin varlığını çok daha çabuk tanımlayabilmekte ve sağlık bakımını üstlenenlerin hastalığı erken evrede tanıması ve tedavi etmesine yardımcı olabilmektedir. Bulaşıcı  tüberkülozun yayılmasını kontrol altına almaya yardımcı olma potansiyeli taşımakla birlikte bu testin yararları ve kıstlamaları halen değerlendirilme evresindedir.
M. tuberculosis tanımlandıktan ve tedavi başladıktan sonra tedavinin etkinliğini takip için ARB yayma preparatları ve kültürler kullanılmaktadır
 
Görüntülemeler

Pozitif tüberküloz deri testlerinden sonra hastalığın takibi, mikobakterilerin çoğalma belirtilerini araştırmak, o kişinin aktif veya gizli tüberküloz enfeksiyonu olup olmadığını belirlemek için sıklıkla radyolojik yöntemler kullanılmaktadır. Tüberküloz enfeksiyonu röntgen filmlerinde akciğerler ve böbrekler gibi organlarda kaviteler (boşluklar) ve kireçlenmeler (kalsifikasyonlar) benzeri bir dizi karakteristik bulguya neden olabilmektedir. 
 
Tedavi

Korunma
Tüberküloz yayılmasının korunması esasen bu hastalığı başkalarına geçirmeden önce hastaların tanımlanması, izole edilmesi ve tedavi edilmesini içerir.
Tüberkülozun sık görüldüğü dünyanın değişik yörelerinde rutin olarak BCG (Bacille Calmette-Guérin) denilen bir aşı uygulanmaktadır. Ancak çalışmalar bu aşının her tüberküloz olgusunu önleyemeyeceğini göstermiştir. BCG aşısı tüberküloz deri testinin pozitif sonuç vermesine yol açtığından pozitif reaksiyon artık yakın zamanda geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonunun göstergesi değildir.
 
Erken tanı

Erken tanı risk altında olanların tanımlanması ve gizli tüberküloz enfeksiyonu açısından belli aralıklarla test edilmesine bağlıdır. Erken tanı ayrıca aktif tüberkülozu tanımlama, tanı koyma ve aktif tüberküloza ilerleyen kişilerin tedavi edilmesine de dayanır.

Gizli tüberküloz

Gizli tüberküloz enfeksiyonunu tedavi etme kararı size ve doktorunuza bağlıdır. Takip testleri aktif tüberküloza ait herhangi bir kanıt içermezse ve doktorunuz aktif tüberküloz geliştirme riskinizin yüksek olmadığına karar verirse yalnızca düzenli aralıklarla sağlık durumunuzu  takip etmeye karar verebilir (gizli enfeksiyonların yaklaşık %90'ında hiçbir zaman aktif tüberküloz gelişmemektedir).
Doktorunuz aktif tüberküloz geliştirme riski altında olduğunuz düşüncesindeyse, izoniyazit denilen bir antibiyotikle altı ila dokuz ay tedavi edilebilirsiniz. Bakterilerin tümüyle öldürüldüğünden emin olmak için tedavi boyunca ilaçları kullanmaya devam etmek önemlidir. İzoniyazit karaciğer fonksiyonlarını olumsuz etkileyebildiğinden bu dönem boyunca karaciğerinizin durumunu takip için doktorunuz laboratuvar testlerinden yararlanabilir.
 
Aktif tüberküloz

Aktif tüberkülozun her zaman tedavi edilmesi gerekir.  M. tuberculosis tanımlandıktan sonra doktorunuz birkaç ay için birkaç ilacın alınmasını gerektiren bir tedavi programına başlayacaktır. Tedavinin uzunluğu, tedavinin etkinliğini izlemek için kullanılan ARB yayma preparatı ve kültürlerinin sonuçlarına dayanır.
Birkaç hafta sonra sıklıkla hastalık belirtileriniz geçip gidecek olmasına rağmen tüm hastalık boyunca ilaçlarınızı almaya devam etmeniz kritik önem taşımaktadır. Öldürülmesi gereken çok sayıda mikobakteri mevcut olduğundan mikobakterilerin tümüyle ortadan kaldırıldığından emin olunması için tedaviye birkaç ay devam edilir. Tedaviye devam edilmezse tüberküloz nüks edebilir ve bu takdirde tedavi edilmesi zorlaşabilir. Artık ilk tercih edilen ilaçlara daha dirençli olabilir ve bu durumda daha fazla yan etkisi olan ilaçlarla birkaç ay daha tedavi gerektirir.
Sağlık camiası aktif tüberkülozu olanların DGT (doğrudan gözlem tedavisi)'ye katılmasını önermektedir. Bir tıp mensubu gözetiminde her gün veya haftada birkaç gün ilaçlarınızı alırsınız. Bu yöntem hastanın tedaviye uyumunu güçlendirmekte ve tüberküloz nüksettiği için yeniden tedavi edilmeleri gereken hasta sayısını azaltmaktadır.

Bir Yorum Bırak